Antibiotic Stewardship
Antibiotic Stewardship (ABS) beschreibt ein breit angelegtes Konzept zum verantwortungsvollen, zielgerichteten Einsatz von Antibiotika bei Infektionskrankheiten.
Die Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) beschreibt ABS als „ein programmatisches, nachhaltiges Bemühen einer medizinischen Institution um Verbesserung und Sicherstellung einer rationalen Antiinfektivaverordnungspraxis ... (mit) Strategien bzw. Maßnahmen, die die Qualität der Antiinfektivabehandlung bezüglich Auswahl, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer sichern, um das beste klinische Behandlungsergebnis unter Beachtung einer minimalen Toxizität für den Patienten zu erreichen.“
Aufgrund der unterschiedlichen Gesundheitssysteme ist ABS zum Teil von nationalen oder regionalen Gegebenheiten abhängig. Der vorliegende Beitrag befasst sich in erster Linie mit der Situation in Deutschland.
Inhaltsverzeichnis
Hintergrund, Historie
Unter den verschiedenen Medikamentengruppen können Antibiotika einerseits – zum Teil nicht unerhebliche – Nebenwirkungen verursachen und andererseits zur Resistenzbildung beitragen. Daher ist ihr Einsatz besonders gut abzuwägen.
Eine nach Antibiotikaeinsatz aufgetretene Resistenzbildung betrifft zunächst den individuellen Patienten, bei dem die resistent(er) gewordenen Bakterien später krankheitsauslösend sein können und dann schlechter durch Antibiotika therapierbar sind. Darüber hinaus können diese Erreger aber – direkt oder über die Umwelt – auch auf andere Individuen übertragen werden und dann bei diesen krankheitsauslösend und schlechter therapierbar sein. Damit wird die Resistenzbildung zu einem gesamtgesundheitlichen bzw. Public-Health-Problem.
Bei vielen Infektionskrankheiten lässt sich in der Alltagspraxis nicht unterscheiden zwischen bakteriellen oder viralen Infekten. Am Beispiel eines grippalen Infektes sind in vielleicht 90 % Viren ursächlich, gegen die Antibiotika wirkungslos sind. Trotzdem werden in Arztpraxen bei grippalen Infekten oft Antibiotika verschrieben, weil Ärzte befürchten, es könnte sich um die wenigen Ausnahmen einer bakteriellen Ursache handeln, oder der Patient könnte eine bakterielle Lungenentzündung entwickeln.
Zwar wird seit 50 Jahren darüber diskutiert, dass ein nennenswerter Teil der Antibiotikagaben unnötig oder ungezielt sei, und dies ein Hauptfaktor für die zunehmenden Resistenzen sei. Um diese negative Entwicklung zu verlangsamen oder sogar umzukehren, wurden in der Humanmedizin eine Reihe von Maßnahmen entwickelt und umgesetzt, die im englischen Sprachraum als „antimicrobial stewardship“ oder als „antibiotic stewardship“ bezeichnet werden. Diese an sich synonymen Begriffe benennen prinzipiell zwei Seiten einer Medaille: einerseits das Resistenzproblem, und andererseits den hierfür verantwortlichen Antibiotikaeinsatz. Zunächst stand die „Erregerseite“ – also die Beobachtung der resistenten Erreger – im Vordergrund, sie nimmt inzwischen einen großen Umfang ein. Demgegenüber geriet die „Verordnungsseite“ erst verzögert ins Blickfeld. Entsprechend ist dieser Teilbereich von ABS noch nicht standardisiert bzw. befindet sich derzeit in einem dynamischen Entwicklungsprozess.
Eine Sonderrolle spielt der Einsatz von Antibiotika bei Tieren, vor allem in der Nutztierzucht; hierbei werden Antibiotika nicht nur zur unmittelbaren Infektionsbehandlung eingesetzt, sondern auch zur Krankheitsvorbeugung und sogar zur Tiermast.
Ziele
Ziel von Antibiotic Stewardship ist vornehmlich die Verhinderung bzw. Verringerung von durch resistente Bakterien ausgelösten Infektionskrankheiten oder Todesfällen. Davorgeschaltet ist die Verringerung von resistenten Bakterien bei individuellen Menschen bzw. in der sie umgebenden Umwelt. Dies wiederum wird erreicht durch die Reduktion des Antibiotikaeinsatzes: weniger, und zielgerichtetere, Antibiotikagaben führen zu weniger Resistenzen und damit zu weniger Krankheits- und Todesfällen.
Gesundheitspolitischer Rahmen
Auf allen Ebenen der Gesundheitspolitik weltweit besteht inzwischen das Bewusstsein der Notwendigkeit von ABS: Dies umfasst die Weltgesundheitsorganisation (WHO), das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC), nationale Gesundheitsbehörden wie das bundesdeutsche Robert Koch-Institut (RKI), aber auch Nichtregierungsorganisationen (NGOs) wie etwa die BUKO-Pharmakampagne.
In Deutschland wurde 2015 die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART 2020) in die politische Agenda aufgenommen. Die Bundesärztekammer etwa entwickelte einen ABS-Fortbildungsrahmen.
Wirkungsbereiche, Akteure
ABS kann überall dort zur Anwendung kommen, wo Antibiotika verordnet werden, also in der stationären und der ambulanten Medizin (sowie der Veterinärmedizin). Akteure sind dementsprechend in erster Linie die verschreibenden Ärztinnen und Ärzte.
ABS hielt naheliegenderweise zunächst im Krankenhaus Einzug, denn hier wurden die resistenten Erreger meist entdeckt, und hier erfolgten auch viele und breit angelegte Antibiotikagaben. Um 2010 entstanden nach und nach ABS-Ansätze in den Kliniken. Da gut 80 % der beim Menschen eingesetzten Antibiotika im ambulanten Sektor verordnet werden, fand inzwischen auch, ab etwa Mitte der 2010er Jahre, auch die ambulante Medizin Berücksichtigung bei ABS.
Deutschlandweit hat sich eine Antibiotic Stewardship-Initiative gegründet, die orts- und fachübergreifend die bisherigen ABS-Entwicklungen dokumentiert und fördert.
Interdisziplinarität
Eine Antibiotikaverordnung ist ein komplexerer Prozess, der die Einbeziehung von weiteren Fachdisziplinen sinnvoll macht. Zu nennen wären vor allem die Mikrobiologie, die dem behandelnden Arzt Informationen zu Erregern und deren ggf. vorhandenen Resistenz beim individuellen Patienten liefert, aber auch allgemeine Informationen zum lokalen Infektions- bzw. Resistenzgeschehen, oder die Pharmazie – Apothekerinnen und Apotheker können wichtige Informationen zu antibiotischen Arzneistoffen ergänzen, wie etwa Dosierung und Nebenwirkungsspektrum.
Stationäre Medizin
Für die stationäre Medizin liegen inzwischen längere Erfahrungen mit ABS vor. Die strukturellen Voraussetzungen und Prozesse werden in einer umfangreichen Leitlinie modellhaft dargestellt. Neben einem solchen Maximalansatz erscheint jedoch auch die Entstehung von kleineren ABS-Teams mit einer eingeschränkten Agenda sinnvoll.
Ambulante Medizin
Für die ambulante Medizin existiert kein der stationären Medizin vergleichbares in Form einer Leitlinie formalisiertes Konzept. Dies hat zum Teil historische Gründe (s. o.), spiegelt aber auch die gegenüber der stationären Medizin größere fachlichen Variabilität der ambulanten Medizin wider, sowie deren Organisationsgrad – meist Einzel- oder Doppelpraxen mit nur eingeschränkter Kapazität für solche Maßnahmen.
Um hier Grundlagen zu schaffen, lud das Robert Koch-Institut im November 2018 die bislang im ambulanten Sektor herausragenden ABS-Projekte ein, darunter AnTiB, ARena, RAI, RESIST und WASA.
Diese Projekte arbeiten mit unterschiedlichen Ansätzen, darunter ärztliche Fortbildung und Kommunikation, aber auch Kommunikation mit Patienten, sowie andere zum Teil innovative Ansätze.
Maßnahmen
Unter ABS werden verschiedenste Maßnahmen verstanden, die darauf Einfluss nehmen sollen, dass in einer individuellen Arzt-Patienten-Konsultation jeweils eine rationale Antibiotikaentscheidung getroffen wird. Diese Maßnahmen können in verschiedene Kategorien unterteilt werden, wobei sich zum Teil Überschneidungen ergeben.
Ärztliche Bildungsmaßnahmen
Ärztliche Bildungsmaßnahmen umfassen die Ärztliche Ausbildung (bzw. das Medizinstudium), die Ärztliche Weiterbildung (zum Facharzt) und schließlich die Ärztliche Fortbildung (nach dem Facharzt). Inwieweit ABS bereits in den Lehrplänen der medizinischen Fakultäten bzw. der Facharztgruppen enthalten ist, ist nicht bekannt. Für die ärztliche Fortbildung jedenfalls existiert bereits eine Vielzahl von Angeboten.
Patientenedukation und Empowerment
Bei der Verschreibung von Antibiotika kann der ausdrückliche Wunsch des Patienten nach einem Antibiotikum eine besondere Rolle spielen. Es liegt also nahe, (zukünftige) Patienten auf die Wirkungsweise von Antibiotika, ihre meist fehlende Wirkung bei bestimmten häufigen Erkrankungen wie Erkältungen sowie ihre potentiell schädlichen Auswirkungen, insbesondere die Resistenzförderung, hinzuweisen.
Dies kann etwa erfolgen mittels Informationen durch Institutionen wie Gesundheitsbehörden oder Krankenkassen, aber auch durch mediale Informationskampagnen. Auch Infomaterial zum Aushang bzw. zur Auslage in Praxen kann zum Einsatz kommen. Es herrscht die Annahme, dass solchermaßen vorgebildete Patienten eine kritischere Haltung gegenüber Antibiotika entwickeln und deren Einsatz im Dialog mit dem verschreibenden Arzt im Sinne eines Empowerment mitbestimmen können (vgl. Bedarfsrezept).
Kommunikationsmaßnahmen
Kommunikation über die angemessene Behandlung von Infektionen kann innerhalb der ärztlichen Profession oder in der Interaktion Arzt-Patient ablaufen. Innerhalb der Ärzteschaft ist die wohl wichtigste Kommunikationsebene die Publikation von Fachbeiträgen in Lehrbüchern bzw. von Fachartikeln in Fachzeitschriften. Neben dieser „hierarchischen“ Kommunikation findet eine wichtige Kommunikation auch „auf Augenhöhe“ im Rahmen von ärztlichen Qualitätszirkeln statt. Zeitschriftenartikel zu ABS stehen in zunehmendem Maße zur Verfügung, und auch in Qualitätszirkeln nimmt das ABS-Thema zu.
Die Kommunikation zwischen Arzt und Patient, ob ein Antibiotikum medizinisch erforderlich ist, ist vor allem da von Bedeutung, wo Patienten einen – aus Sicht des Arztes – inadäquaten Wunsch nach einem Antibiotikum äußern. Hier besteht noch Schulungsbedarf für die Ärzte, ihren Patienten bei dieser Entscheidung besser „mitzunehmen“. Zum Einsatz können auch Hilfsmittel kommen wie der „Infozept-Generator“, der dem Patienten die aktuelle Entscheidungsfindung verständlich erläutert, oder das sog. „Bedarfsrezept“, mit dem der Arzt geeigneten Patienten ein Antibiotikarezept aushändigt, die dieses dann (erst) bei Verschlechterung einlösen sollen.
Labortests
Man kann unterscheiden in unspezifische und spezifische Tests, bzw. in Schnelltests und in Routinetests.
Unspezifische Tests wie z. B. CRP und PCT zeigen das Ausmaß einer Entzündung an, oder liefern sogar andeutungsweise Anhaltspunkte dafür, ob eine bakterielle Infektion vorliegt. Spezifische Tests wie etwa der Streptokokken-Schnelltest können nähere Hinweise zu vermuteten Infektionserregern geben und die Entscheidung bzw. die Auswahl des Antibiotikums beeinflussen. Diese Tests sind jeweils auch als Schnelltests verfügbar.
Darüber hinaus wäre der „Goldstandard“ für eine rationale Antibiotikaentscheidung ein Erregernachweis meist mittels Bakterienkultur (oder mittels Serologie oder Histologie), verbunden mit einer Resistenztestung auf das jeweils geeignetste Antibiotikum. Solche Tests sind allerdings nicht immer verfügbar bzw. liefern Ergebnisse zum Teil erst nach Tagen oder sind uneindeutig, so dass die Antibiotikaentscheidung oft auch ohne Erreger- und Resistenzbestimmung erfolgen muss.
Scores und Leitlinien
In bestimmten Bereichen existieren Scores als schnelle Entscheidungshilfen, z. B. der McIsaac-Score in der Pädiatrie.
Für eine Reihe von Infektionskrankheiten existieren Leitlinien, etwa bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) oder der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Diese Leitlinien sind oft auf stationäre Behandlungen ausgerichtet. Für den ambulanten Sektor hingegen besteht noch Ausbaubedarf, sowohl was die Breite der Themen als auch die Brauchbarkeit im enggetakteten Praxisalltag angeht. Auch können speziell im infektiologischen Bereich entwickelte Leitlinien nicht auf ein geographisch zum Teil recht unterschiedliches Infektions- und Resistenzgeschehen eingehen. An dieser Stelle entwickelt sich derzeit ein neues Format von lokalen Handlungsempfehlungen. Diese können, neben dem lokalen Resistenzaspekt, auch noch andere Vorzüge haben wie die Entwicklung einer „lokalen Verordnungskultur“, die durch ihren „bottom-up“-Ansatz unter Mitnahme möglichst vieler Akteure vor Ort evtl. zu einer höheren Akzeptanz als die „top down“-Leitlinien der Fachgesellschaften führt.
Feedback- und Beschränkungsmaßnahmen
Eine weitere ABS-Maßnahme besteht in Informationen an verschreibende Ärzte über die Menge und Art der von ihnen verordneten Antibiotika. Dies kann gekoppelt werden an vergleichende Angaben („Benchmarking“) zur Fachgruppe oder Region. In diesem Kontext wird auch ein gezieltes Feedback an Vielverschreiber diskutiert, möglicherweise verbunden mit verpflichtenden Nachschulungen. Es ist jedoch anzunehmen, dass eine positive Motivation zumindest im ambulanten Sektor effektiver als eine Sanktionierung ist.
Zwar herrscht in weiten Teilen der EU, insbesondere in den deutschsprachigen Ländern Deutschland, Österreich und der Schweiz, Rezeptpflicht für Antibiotika. In einigen EU-Ländern jedoch können Antibiotika rezeptfrei erworben werden. Dies trägt vermutlich in nicht unerheblichem Maße zur Resistenzentwicklung bei.
In Krankenhäusern in Deutschland gibt es das Verfahren des „Oberarztrezeptes“, d. h., dass bestimmte Medikamente nicht von allen am Krankenhaus tätigen Ärzten, sondern nur von Oberärzten angefordert werden dürfen. Dieses Verfahren ist jedoch nicht flächendeckend bzw. mit Blick auf die Verordnung von Antibiotika etabliert. Dieses hierarchische Prinzip könnte auch erweitert werden auf das Vorhandensein bestimmter Zusatzqualifikationen, z. B. einer ABS-Qualifikation.
Unterhalb solch einer statusbezogenen Verordnungskompetenz könnte, ähnlich wie z. B. im Lebensmittelbereich, auch ein Ampelsystem zur einfachen Orientierung zwischen Antibiotika unterschiedlichen Nebenwirkungs- bzw. Resistenzpotentials dienen. Ein solches System ist jedoch noch nicht ausreichend entwickelt.
Effekte
Inwieweit die beschriebenen Maßnahmen effektiv sind, lässt sich auf verschiedenen Ebenen messen, entsprechend der genannten Ziele. Dies sollte durchgeführt werden, um diejenigen Maßnahmen mit dem besten Potential identifizieren zu können. Da die entsprechenden Zielgrößen von vielen verschiedenen Faktoren, insbesondere vom umgebenden Infektionsgeschehen, abhängig sind, ist eine Bewertung von ABS-Effekten aber nicht einfach.
Morbidität und Mortalität an resistenten Bakterien
Morbidität: Im ambulanten Bereich werden Behandlungsdiagnosen nur sehr grob und ungenau abgebildet, sodass hieraus derzeit keine vernünftigen Statistiken abzuleiten sind. Im Krankenhaus hingegen sind Diagnosen differenzierter erfassbar und auswertbar. Hier besteht derzeit am ehesten Entwicklungspotential durch Krankenhausinformationssysteme, welche auch mikrobiologische Daten miterfassen können.
Mortalität: In Deutschland ist eine Zuordnung eines Todesfalls zu einer durch resistente Bakterien ausgelösten Infektionskrankheit nur in Ausnahmefällen möglich. Dies liegt vor allem daran, dass die Todesbescheinigungen im Regelfall nur sehr oberflächlich ausgefüllt werden bzw. im ambulanten Sektor entsprechende Informationen gar nicht zur Verfügung stehen. Im stationären Sektor wäre aufgrund der genannten besseren Differenzierung von Diagnosedaten eine Zuordnung von Todesfällen zu bestimmten Infektionssituationen eher möglich, was in der Praxis bislang aber schwierig und wenig aussagekräftig erscheint.
Erreger- und Resistenzgeschehen
Wie bereits geschildert existieren zumindest in Deutschland bereits umfangreiche Surveillance-Systeme betreffend resistenter Erreger.
Antibiotikaverbrauch
Die Deutsche Antibiotika Resistenzstrategie (DART) leitete auch eine intensive Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS) ein, die in ein entsprechendes EU-weites (EARS-Net) bzw. in ein globales (GLASS) Surveillance-System eingebunden ist.
Siehe auch
Literatur
(ein deutschsprachiges Lehrbuch scheint nicht verfügbar zu sein, stattdessen wird beispielhaft auf Übersichtsartikel in Zeitschriften verwiesen)
- Der Anaesthesist, Band 67, Heft 1, Januar 2018 (Titelthema „Antibiotic Stewardship“)
- Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, Band 61, Heft 5, Mai 2018 (Titelthema „Antibiotikaresistenzen – eine komplexe gesamtgesellschaftliche Herausforderung“)
Weblinks
- Robert Koch-Institut (RKI)