Der Harnleiter (lateinisch Ureter, Plural: Ureteren, Ureter; von altgriechisch οὐρητήρ, ureter = Uringang; alte Namen: Harngang,Urinleiter) zählt zu den paarigen ableitenden Harnwegen und verbindet die Nieren mit der Harnblase. Harnleiter haben bei Erwachsenen eine Länge von 25 bis 30 Zentimeter und einen Durchmesser von vier bis sieben Millimeter. Ein Ureter lässt sich in eine Pars abdominalis (Bauchteil) und in eine Pars pelvica (auch: Pars pelvina oder Pars pelvetica; Beckenteil) unterteilen. Er entsteht beim Fetus aus der Ureterknospe.
Geschichte
Schon Aristoteles und Hippokrates von Kos haben die Harnleiter beschrieben. Das Wort Ureter findet sich aber erst ab etwa 1550 im medizinischen Sprachgebrauch. Damals differenzierten die Anatomen Bartolomeo Eustachi (Bartolomaeus Eustachius) und Jacques Dubois (Jakob van den Bossche) erstmals konsequent zwischen Ureter und Urethra (Harnröhre).
Verlauf
Der Harnleiter beginnt am Nierenbecken, einer Art Trichter, in dem der von der Niere abfiltrierte und aufkonzentrierte Urin gesammelt wird. Dabei knickt der Harnleiter um etwa 90° ab. Er läuft dann unter dem Bauchfell (retroperitoneal) auf der Rückwand der Bauchhöhle über die beiden Endäste der Aorta hinweg (Bereich der Aufgabelung der Arteria iliaca communis in Arteria iliaca externa und Arteria iliaca interna) und mündet in die Harnblase.
Nach seinem Eintritt in die Harnblase, dem Ostium ureteris, verläuft er ein kurzes Stück innerhalb der Harnblasenwand (intramural), wodurch bei stärkerem Füllungsdruck in der Harnblase ein Rückfluss (Rückstrom, vesikorenaler Reflux) zur Niere durch „einen automatischen Ureterverschluss“ weitestgehend verhindert wird. Durch diesen intramuralen Verlauf entstehen in der Harnblasenschleimhaut zwei konvergierende Falten (Columnae uretericae, Fortsetzung als Plicae uretericae), die das Harnblasendreieck (Trigonum vesicae) begrenzen.
In der alten Fachliteratur wurde ein „totales Fehlen eines Harnleiters“ beschrieben. Häufiger ist der Ureter duplex, also die totale Verdoppelung, meistens bei Doppelnieren. „In sehr seltenen Fällen sind drei Harnleiter auf einer Seite beobachtet worden.“ In der aktuellen Fachliteratur werden neben dreien sogar vier ipsilaterale Ureter beschrieben.
Bei einer künstlich angelegten Ureterosigmoideostomie mündet der Harnleiter nicht in die Harnblase, sondern in das Colon sigmoideum.
Ureterkreuzungen
Auf seinem Weg unterkreuzt er auf dem ipsilateralen Musculus psoas major die paarigen Hoden- beziehungsweise Eierstockgefäße (Arteria testicularis und Vena testicularis beziehungsweise Arteria ovarica und Vena ovarica). Weiter kaudal in seinem Verlauf überkreuzt er die Arteria iliaca communis oder die Arteria iliaca externa und im kleinen Becken (Pelvis minor) unterkreuzt er kurz vor seinem Eintritt in die Wand der Harnblase den Samenleiter oder die Arteria uterina.
Ureterengen
An den drei genannten Stellen
- Ausgang aus dem Nierenbecken,
- Eingang in das kleine Becken mit Überquerung der Arteria iliaca communis beziehungsweise der Arteria iliaca externa und
- Eintritt in die Harnblase
verengt sich der Harnleiter. Oft wird die Stelle, an der die Hoden- bzw. Eierstockgefäße den Harnleiter überkreuzen, als vierte Engstelle bezeichnet.
Histologie
Der Harnleiter zeigt den typischen Aufbau eines häutig-muskulösen Schlauches mit einer inneren Schleimhaut (Tunica mucosa, Mukosa), einer Muskelschicht (Tunica muscularis) aus glatter Muskulatur und einer äußeren bindegewebigen Verankerungsschicht (Tunica adventitia).
Bei Pferden sind in die Schleimhaut des Anfangsteils, ebenso wie im Nierenbecken, Schleimdrüsen (Glandulae uretericae) eingelagert. Daher ist Pferdeharn viskos-fadenziehend.
Physiologie
Die Harnleiter befördern durch peristaltische (sogenannte Spindelperistaltik, Peristaltik, englisch: peristalsis, altgriechisch περισταλσις von peristellein = umhüllen) Kontraktionswellen pro Minute beim Erwachsenen etwa drei bis acht Tropfen Harn in die Harnblase. Dabei wird der Urin in kleinen Portionen durch Relaxation der ureteralen Wandmuskulatur aufgenommen. Durch anschließende Kontraktion wird der Harn dann aktiv nach kaudal befördert. Die Länge (Wellenlänge, Periode) der Spindelwellen beträgt etwa zwei bis drei Zentimeter, ihre Frequenz eine bis vier pro Minute und ihre Geschwindigkeit 20 bis 30 Millimeter pro Sekunde. In der Schwangerschaft werden die Ureteren länger und weiter.
Dieser Flüssigkeitstransport gelingt auch gegen die Schwerkraft zum Beispiel beim Kopfstand oder bei einem Gefälle. So kommt es auch zur ständigen Selbstreinigung der Harnleiter. Dadurch werden zum Beispiel aszendierende Bakterien in die Blase zurückgespült; so werden die Bildung von Harnleitersteinen und auch Nierenbeckenentzündungen verhindert.
Bei maximal gefüllter Harnblase erfolgt keine Peristaltik. Während der Blasenentleerung kontrahieren die Muskelschichten der Harnblase und verschließen gleichzeitig automatisch den Eingang zum Harnleiter, so dass der Urin nicht zurückfließen (vesikorenaler Reflux) kann. Auch das schützt vor einer Harnleiterentzündung (Ureteritis), vor einer Nierenbeckenentzündung (Pyelitis, Pyelonephritis) und auch vor sonstigen Harnwegsentzündungen.
Diagnostik
Bildgebende Untersuchungen der Harnleiter sind möglich mit kontrastmittelunterstützten Röntgenbildern, mit Sonographie, mit der Computertomographie und mit der Magnetresonanztomographie. Im Rahmen der Urographie werden Kontrastmittel entweder im Blutkreislauf oder auch regional im untersuchten Harnweg (retrograd oder antegrad) eingesetzt (Miktionszystourethrogramm, Urodynamik). Endoskopische Verfahren zur Diagnostik und gegebenenfalls auch zur lokalen Therapie (minimalinvasive Chirurgie) im Rahmen der Endouroskopie sind die Ureteroskopie und die Ureterorenoskopie.
Erkrankungen
Postrenales Nierenversagen
Bei jeder einzelnen Niere kann man beim ureteral bedingten postrenalen Nierenversagen die Ureterobstruktion (innere Querschnittsverkleinerung) von der Ureterkompression (Lumeneinengung von außen) unterscheiden. Diese Abflusshindernisse können zur Hydronephrose führen.
- Ursachen einer Ureterobstruktion: Urolithiasis, Papillennekrosenabgang, Blutung, Ödem
- Ursachen einer Ureterkompression: Tumor, Endometriose, Retroperitonealfibrose (Morbus Ormond), retroperitoneale Blutung
An den oben genannten Engstellen bleiben häufig die Nierensteine hängen. Durch krampfartige Muskelaktionen versucht der Harnleiter, die Steine weiter zu transportieren, was als schmerzhafte (Nieren-)Kolik wahrgenommen wird. Häufig kommt es auch zur Makrohämaturie. Bei erschwertem Abfluss hypertrophiert die Uretermuskulatur oberhalb des Hindernisses rasch.
Bei älteren Menschen kann der Harnleiter mit Steinen gefüllt sein. Diese Steine haben eine unterschiedliche Größe, der größte Stein wird dann als Pilotstein bezeichnet. Zur Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Organs kann eine Harnleiterschienung durchgeführt werden.
Entzündungen
Bei chronischen Infektionen können sich weißliche Plaques an der Harnleiterwand ablagern, was als Malakoplakie bezeichnet wird.
Bei einer Blasenentzündung kann es auch zur erstmals 1937 von dem Nürnberger urologischen Chirurgen Eduard Pflaumer (1872–1957) beschriebenen beidseitigen Harnleitererweiterung kommen. Beim sogenannten Megaureter besteht eine Erweiterung des gesamten, meist dickwandigen und gewundenen Ureters.
Eine tuberkulöse Ureteritis ist selten, aber gefürchtet. Ursache ist bei einseitigem Befall meistens ein kanalikulärer Abstieg einer Nierentuberkulose. Bei zuerst einseitigem Befall kann sekundär von der Blase aufsteigend auch der kontralaterale Ureter infiziert werden. In schweren Fällen kann es zur Ureteritis caseosa mit flächenhaften Nekrosen kommen.
Nicht nur bei der Tuberkulose, sondern bei allen bakteriellen Harnwegsinfektionen können Krankheitserreger von der Harnblase durch den Ureter in das Nierenbecken aufsteigen. Dort kommt es zur Pyelitis. Dieser Prozess wird durch krankhafte Kontraktionen der entzündeten Blase begünstigt. Bei diesem Prozess gibt es retroperistaltische Kontraktionen des Harnleiters, die den infizierten Urin von der Harnblase in das Nierenbecken hinaufbefördern.
Erbkrankheiten
Als angeborene Anlagestörungen kommen Ureterstenosen (Ureterabgangsstenose oder distale Ureterstenose), eine versetzte oder erweiterte Mündung an der Blase (Ureterektopie, Ureterozele) und partielle oder vollständige Doppelanlagen des Ureters vor (Ureter fissus, Ureter duplex). Irreguläre Mündungen oder Abflussstörungen können zu Rückfluss und Entzündung führen. Diese können die Niere schädigen und zu einer Erweiterung des Harnleiters (Hydroureter) führen.
Gelegentlich mündet ein Ureter nicht in die Blase, sondern dystop in der Urethra oder am Perineum, bei Frauen auch in der Vagina, in den Uterus, in das Vestibulum vaginae oder auch in einen Gartner-Gang, bei Männern in die Samenbläschen, in den Ductus ejaculatorius, in den Ductus deferens oder in den Utriculus prostaticus.
Verletzungen
Mitunter kann es zu Harnleiterperforationen, zu einem Ureterabriss oder auch besonders nach Operationen oder Bestrahlungen von Tumoren des weiblichen Genitales zu einer Harnleiterscheidenfistel kommen.
Harnleitertumor
Harnleitertumore sind fast immer bösartig. Die Diagnostik von Harnleiterkrebs (Ureterkarzinom) erfolgt mittels Computertomographie und mit einer endoskopischen Gewebeentnahme, das heißt, mit einer Harnleiter-Spiegelung mit einer Kamera. Ureterkarzinome treten beim Analgetikaabusus 89-mal häufiger auf als beim Nichtabusus.
Therapie
Die jeweils angezeigte Behandlung richtet sich nach dem Grundleiden und nach den Beschwerden. Bakterielle Entzündungen werden antibiotisch behandelt.
Zur Steinpassage und zur Steinentfernung stehen konservative und interventionelle Therapieoptionen zur Verfügung (spontaner Steinabgang ohne expulsive Medikamente, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, Ureterorenoskopie, perkutane Nephrolitholapaxie). Medikamente zur Steinentfernung werden zur Ureterrelaxation oder zur expulsiven Therapie eingesetzt. Außerdem ist an Möglichkeiten einer lokalen Chemolyse (Chemolitholyse) und an offene urologische Operationsverfahren zu denken.
Eine distale Ureternekrose muss in der Regel operativ saniert werden.
Beim Morbus Ormond ist an eine Ureterolyse zu denken.
Bei einer Nierentransplantation erfolgt die Anastomose der Mukosa des zu verpflanzenden Ureters mit der Mukosa der Blase über einen extravesikalen Zugang. Im Rahmen einer Nephrektomie wird der zugehörige Ureter belassen. Bei der Nierenexstirpation erfolgt dagegen entweder eine primäre totale Ureterektomie oder aber im Rahmen einer plastischen Korrektur eine Teilresektion des Ureters; in beiden Fällen spricht man von der Nephroureterektomie. Nach einer Teilresektion (Ureteronephrektomie) erfolgt gelegentlich eine sekundäre Ureterektomie bei Erkrankungen des Harnleiterstumpfes vor allem zum Beispiel bei einem Stumpfempyem oder beim Reflux in den Stumpf. Eine partielle Ureterektomie ist als plastische Korrektur bei bestimmten Megaureterformen indiziert. Hier spricht man bei der rekonstruktiven Ureterplastik von einer Uretermodelage. Bei Doppelnieren muss eine Heminephroureterektomie erwogen werden.
Trivia
In den ersten Auflagen der Erstausgabe von Noah Gordons Bestseller Der Medicus verwechselte der Übersetzer Willy Thaler die Urethra mit einem Ureter.
Literatur
- Uwe Gille: Harnorgane. In: Franz-Viktor Salomon u. a. (Hrsg.): Anatomie für die Tiermedizin. Enke, Stuttgart 2004, ISBN 3-8304-1007-7.
- Michael Schünke, Erik Schulte, Udo Schumacher, Markus Voll, Karl Wesker: Prometheus LernAtlas der Anatomie. Thieme, Stuttgart 2005, ISBN 3-13-139531-1.
